Declaration of the contract holder - the foreigner who settles all income outside of Poland for insurance (ZUS) and tax purposes (US)
[Oświadczenie zleceniobiorcy – obcokrajowca rozliczającego się z całości dochodu poza granicami Polski do celów ubezpieczeniowych (ZUS) i podatkowych (US)]

Instruction [Instrukcja]
Please complete the fields below and answer the declaration questions by selecting the YES or NO button. [Proszę wypełnić poniższe pola oraz odpowiedzieć na pytania oświadczenia klikając na przyciski TAK albo NIE.]
Then, select the Generate declaration button below the form to download and print the completed declaration. [Następnie proszę kliknąć przycisk Generuj oświadczenie znajdujący się pod formularzem aby pobrać i wydrukować gotowe oświadczenie.]

Personal details of the contractor [Dane osobowe zleceniobiorcy]

/ /

Address of permanent residence of the Contractor outside Poland [Adres zameldowania zleceniobiorcy na terytorium państwa innego niż Polska]

Correspondence address in Poland (if any) [Adres korespondencyjny na terenie Polski (jeżeli posiada)]

Bank account [Rachunek bankowy]

Please transfer my remuneration under a contract of mandate to the bank account specified below. [Proszę o przekazanie mojego wynagrodzenia z tytułu umowy zlecenia na podany niżej numer rachunku bankowego.]
At the same time, I declare that I agree to deduct from my remuneration the amount necessary to cover the costs of currency conversion and other costs related to bank transfers. [Jednocześnie oświadczam, że zgadzam się na potrącenie z wynagrodzenia kwoty potrzebnej na pokrycie kosztów przewalutowania i innych kosztów związanych z przelewami bankowymi.]

The Contractor also declares that [Zleceniobiorca oświadcza ponadto, że]

The contract of mandate will be performed in Poland
[Umowa zlecenie będzie wykonywana na terenie Polski]
The contract of mandate will be performed in the European Union
[Umowa zlecenie będzie wykonywana na terenie Unii Europejskiej]
I have employment in Poland
[Posiadam zatrudnienie na terenie Polski]
I am NCU employee employed under an employment contract or under special appointment
[Jestem pracownikiem UMK zatrudnionym na podstawie umowy o pracę lub mianowania]
I am employed at an organization other than NCU
[Jestem zatrudniony poza UMK]
I conduct my own business activity
[Prowadzę działalność gospodarczą]
//