Oświadczenie wykonawcy umowy zlecenie
dla celów podatkowych i ubezpieczeniowych

Instrukcja
Proszę wypełnić poniższe pola oraz odpowiedzieć na pytania oświadczenia klikając na przyciski TAK albo NIE.
Następnie proszę kliknąć przycisk Generuj oświadczenie znajdujący się pod formularzem aby pobrać i wydrukować gotowe oświadczenie.

Dane osobowe zleceniobiorcy

/ /

Miejsce zamieszkania zleceniobiorcy

Adres korespondencyjny zleceniobiorcy

Pozostałe dane dotyczące zleceniobiorcy

Zleceniobiorca oświadcza ponadto, że:

Jestem pracownikiem UMK zatrudnionym na podstawie umowy o pracę lub mianowania
Jestem uczestnikiem studiów doktoranckich
Wnioskuję o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym
Jestem uczniem/studentem
Jestem osobą bezrobotną
Wnioskuję o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym
Jestem zatrudniony poza UMK
Podstawa zatrudnienia
  • umowa o pracę/mianowania
    • // //
    • osiągam z tego tytułu wynagrodzenie miesięczne
      • podlegające składkom na ubezpieczenia społeczne
      • w kwocie brutto
    • przebywam na urlopie bezpłatnym
      // //
    • przebywam na urlopie wychowawczym
      // //
    • przebywam na urlopie związanym z rodzicielstwem
      • // //
      • otrzymuję z tego tytułu zasiłek macierzyński w kwocie brutto
  • umowa kontraktowa
    • // //
    • odprowadzam składki na ubezpieczenia społeczne
      od kwoty
  • umowa o dzieło
  • umowa zlecenie
  • jestem żołnierzem zawodowym/strażakiem zawodowym/funkcjonariuszem Policji
  • jestem sędzią/prokuratorem
Prowadzę działalność gospodarczą
  • zlecenie będzie wykonywane w ramach tej działalności
  • działalność zarejestrowana w ZUS/KRUS
  • z tytułu prowadzonej działalności odprowadzam składki społeczne
    • //
    • od wysokości
  • odprowadzam składkę zdrowotną
    //
Jestem osobą duchowną
odprowadzam lub są za mnie odprowadzane z tego tytułu składki na ubezpieczenie społeczne
od kwoty
Jestem emerytem
Jestem rencistą
// //
Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności
  • stopień niepełnosprawności
  • // //
Zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego
Liczba zgłaszanych członków rodziny
  • Dane członka rodziny (1):
    • kod pokrewieństwa
    • kod stopnia niepełnosprawności
    • adres zamieszkania inny niż ubezpieczonego
//